Dismenorrea primaria: Definición y etiopatogénesis
El término dismenorrea significa literalmente alteración del flujo menstrual, pero se usa comúnmente como sinónimo de menstruación dolorosa. El dolor menstrual es la principal causa de la pérdida de horas de trabajo entre las mujeres: Se estima que alrededor del 50 % de las adolescentes y de las mujeres jóvenes lo sufren regularmente, y el 5-10 % de ellas están inhabilitadas entre 1 hora y 3 días al mes. La dismenorrea se define como primaria cuando no está asociada a ninguna causa de origen pélvico, y secundaria cuando es consecuencia de una enfermedad de naturaleza orgánica. Por lo tanto, las dos formas presentan diferentes etiopatogénesis y posibilidades terapéuticas. La dismenorrea primaria aparece, en el 40 % de los casos, de 6 a 12 meses después de la menarquia, coincidiendo con el inicio de los ciclos ovulatorios. Su aparición pasados los 2 años de la menarquia, o después de los 20 años de edad, siempre debe conducir a la sospecha de una patología pélvica. Parece ser más frecuente e intensa en jóvenes con menarquia precoz, menstruación prolongada y sobrepeso. El dolor se agrava por el uso excesivo de alcohol y cigarrillos. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es simple y se basa en los síntomas clínicos. Por esta razón, es necesaria una historia clínica precisa, que investigue la fecha de su aparición en relación con la menarquia, su intensidad y su duración. Por lo general, el dolor en la dismenorrea primaria es de tipo cólico y se percibe en los cuadrantes abdominales inferiores, irradiándose a menudo a lo largo de la cara interna de los muslos y la región lumbosacra; a veces, se irradia también al perineo. Comienza unas horas antes del flujo menstrual, es más grave el primer día y dura de media entre unas pocas horas y un máximo de 48-72 horas. Náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, vértigos y fatiga también pueden estar asociados. La intensidad del dolor también es un parámetro totalmente subjetivo. Hay varios factores que se toman en consideración como causa de la dismenorrea primaria.
Factor cervical: fue uno de los primeros factores hipotéticos desde Hipócrates. La estenosis cervical presenta un dolor similar al del parto (se suaviza con el inicio de la fase de mayor flujo menstrual) y mejora con la distensión del canal después de un parto vaginal.
Factores neurogénicos: El significado funcional de la inervación adrenérgica y colinérgica a nivel uterino aún no está clara, pero una neurectomía presacral puede resolver los síntomas graves de las algias pélvicas y el uso de inhibidores de la colinesterasa puede inducir a la aparición del dolor.
Factores miometriales: Se registraron aumentos en el tono basal, de la presión intracavitaria y de la frecuencia de las contracciones al medir la actividad uterina durante el flujo menstrual. Durante cada contracción, el flujo sanguíneo se reduce precisamente en el momento en el que la paciente experimenta una intensificación del dolor. La génesis del dolor por una isquemia temporal es, por lo tanto, hipotética.
Factores endocrinos: Muchas sustancias están involucradas. La oxitocina y la vasopresina son capaces de estimular la actividad contráctil del miometrio: Los niveles sanguíneos de vasopresina son cuatro veces más altos en mujeres con dismenorrea que en mujeres que no la sufren.
Elevados niveles plasmáticos de estradiol plasmático determinan un aumento en la síntesis de prostaglandinas (PG), mientras que la progesterona es indispensable para la formación de los fosfolípidos a partir de los cuales se libera el ácido araquidónico (AA) necesario para la síntesis de PG. Sin embargo, la progesterona también realiza la función de estabilización de las membranas, por lo que solo con la regresión del cuerpo lúteo y la disminución de los niveles hormonales se produce la activación de la fosfolipasa A y la formación del AA. Sobre este actúan las cicloxigenasas, con síntesis de las PG (PGE 2, PGF2alfa ), y las lipoxigenasas con formación de los leucotrienos (LT). Varios estudios han demostrado que las mujeres con dismenorrea tienen niveles más altos de PG en el plasma, en la sangre menstrual y en el tejido endometrial. Las PG determinan el dolor a través de diferentes mecanismos: Aumento de la contractilidad uterina (mediada por AMPc, GMPc y Ca-calmodulina); disminución del flujo sanguíneo e isquemia; efecto algogénico directo de los endoperóxidos cíclicos, intermedios de la síntesis de las PG; sensibilización de las fibras nerviosas dolorosas a estímulos mecánicos y químicos. Los LT aumentan durante el flujo menstrual, y niveles mayores se encuentran en mujeres que sufren dismenorrea.
Factores psicológicos: Se sospechan por no poder encontrar una etiopatogenia en la mayoría de las mujeres, pero no están respaldados por pruebas psicométricas.
Bibliografía
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-De Sanctis V, Soliman A, Bernasconi S, et al.: Primary Dysmenorrhea in Adolescents: Prevalence, Impact and Recent Knowledge. Pediatr Endocrinol Rev. 2015; 13: 512–20.
-Proctor M, Farquhar C: Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ. 2006; 332: 1134–8.
Prof. Stefano Luisi, MD, PhD
Associate Professor of Obstetrics & Gynecology
Department of Molecular and Developmental Medicine
University of Siena.
